PUBBLICO/
PRIVATO di Franco Astengo
La
crisi verticale del sistema sanitario italiano ormai a rischio di
crollo sotto i colpi della crescente emergenza e l'arresto
dell'ex-amministratore delegato di Autostrade e di altri dirigenti
dello stesso gruppo rappresentano fatti di stretta attualità, che
richiamano necessariamente il discorso sul rapporto pubblico/privato
così come questo è stato affrontato nel corso degli ultimi 30 anni.
Quando
esplose “Tangentopoli” (in coincidenza con la caduta del muro di
Berlino, il trattato di Maastricht, la fine della "Repubblica
dei Partiti"), nell’incrocio tra politica e affari, l’Italia
bruciò le tappe di una privatizzazione di gran parte del suo
apparato pubblico produttivo,
senza
varare alcuna legge di liberalizzazione.
La
stagione delle privatizzazioni si risolse, in quasi tutte le
occasioni, in un passaggio dal monopolio dello Stato a oligopoli
privati.
Furono
liquidati
grandi enti di Stato
come Iri
e Efim;
venne ridimensionato il ruolo dello Stato nell’Eni, fondato da
Enrico Mattei; passarono ai privati pezzi importanti di produzione e
la gestione di grandi servizi. L’intero processo di privatizzazione
non risolse però i problemi delle casse dello Stato.
Eravamo
agli inizi degli anni Novanta: iniziò lo smantellamento dell'IRI di
cui era Presidente Romano Prodi.
In
quel momento l'IRI contava 500.000 dipendenti e gestiva Alitalia,
Autostrade, Finmeccanica, Fincantieri e Aeroporti di Roma, i quali
saranno poi immessi sul mercato ad uno ad uno. L’IRI, ormai
svuotato di ogni suo ramo, fu messo in liquidazione il 28 giugno
2000.
Poi è
stata la volta del Credit (Credito Italiano), che godeva di ottima
salute, dell’IMI e della Banca Commerciale Italiana (Comit), tutto
tra
il 1993 e il 1994.
Nel luglio 1996 iniziano le prime privatizzazione dei servizi
pubblici locali
grazie
alla costituzione di società per azioni in cui i Comuni possono
partecipare solo con
quote
minoritarie.
Il 16
aprile 1997 viene privatizzato l’Istituto
San Paolo di Torino.
Nel
gennaio 1998 il Parlamento liberalizzò
il commercio abolendo
licenze e regole sugli orari. Poi
fu la volta della liberalizzazione della telefonia
fissa (febbraio
1998) e dell’energia
elettrica,
fino alla privatizzazione dell’ ENEL
1999).
A maggio
del 2000 si provvide a liberalizzare il commercio del gas.
In
questo campo si aprì la strada a una mezzadria tra "mercato
libero" e mercato tutelato allo scopo di garantire determinate
concentrazioni di potere: mercato tutelato che dovrebbe proseguire
fino al 2022.
Nel
1998 le Ferrovie
dello Stato furono
smembrate per poi costituire RFI (Rete ferroviaria italiana,
pubblica) e Trenitalia (privata). Stessa sorte per le Poste,
che diventeranno SpA. Lo
Stato incassò circa 200mila miliardi di lire, pagando
alle banche d’affari anglosassoni,
che curarono il complicato passaggio dal pubblico al privato, una
commissione che si valuta tra
l’1% e l’1,7% dell’intero incasso.
Se
l’operazione di privatizzazione, senza alcuna liberalizzazione,
fosse stata presa per abbassare in modo consistente il debito
pubblico, il risultato non fu affatto centrato, perché il debito si
ridusse solo
dell’8%.
Esaminando
dopo anni quella discutibile operazione vale la pena di riportare
il giudizio della Corte
dei Conti:
«Si
evidenzia una serie di importanti criticità, che vanno dall’elevato
livello dei costi sostenuti e dal loro incerto monitoraggio, alla
scarsa trasparenza connaturata ad alcune delle procedure utilizzate
in una serie di operazioni, dalla scarsa chiarezza del quadro della
ripartizione delle responsabilità fra amministrazione, contractor e
organismi di consulenza al non sempre immediato impegno dei proventi
nella riduzione del debito».
Negli
anni Novanta, la magistratura voleva rovesciare l'Italia per
liberarla dalla corruzione, i “tecnici” dell’epoca (Ciampi,
Amato)
e i nuovi politici volevano più mercato e un’Italia più moderna.
Partì la magistratura, naturalmente in perfetta buona fede e
ossequiosa nei confronti della legge, e seguirono i politici della
cosiddetta “seconda Repubblica”.
La crisi
economica scoppiata nel biennio 2006-2008 ha successivamente messo in
luce le debolezze del Sistema-Italia ormai privo di una struttura
industriale adeguata nei settori strategici e l'incapacità delle
istituzioni di far fronte all’indebolimento economico della classe
media, ormai pressoché scomparsa. Infine, proprio in questi tempi di
grande emergenza sanitaria è il caso di rivolgere uno sguardo al
processo di inserimento dei privati nella sanità.
Il primo passo in questo senso è
stato attuato attraverso la cosiddetta "regionalizzazione"
della Sanità.
I
dati possono essere una guida per capire come sia cambiato il SSN nel
corso di questa evoluzione. Dal Rapporto
Sanità 2018, 40 anni del Servizio Sanitario Nazionale pubblicato
da Nebo Ricerche PA emerge che, delle originarie
695 USL del 1983
si sia passati alle 101 di oggi (e 102 Aziende Ospedaliere censite
nel 2016). I posti letto sono scesi da 500mila a 215mila con un
crollo ancora più pronunciato se rapportati alla popolazione: 35 per
10mila abitanti raffrontati ai 93 del 1981. Due sole le voci di
crescita: il
settore privato, che nel frattempo è passato dal 15 al 20 per cento
dei posti letto totali;
e le aree della terapia intensiva, riabilitazione e lungodegenza,
seppur rappresentate in maniera disomogenea sul territorio nazionale.
Alle differenze tra le varie parti d’Italia si è collegata, almeno
in tempi "normali" ,anche la crescita del 40 per cento dei
ricoveri fuori Regione: ovvero gli spostamenti dei pazienti dal
territorio di residenza a quello scelto per curarsi. Quest’ultimo
dato vede la Calabria raddoppiare l’indice di spostamento dei
pazienti rispetto al 1986; la Lombardia, nello stesso periodo, ha
visto raddoppiare l’indice di attrazione mantenendo invariato
quello di spostamento.
Le
tappe legislative fondamentali
che, con le successive riforme, seguirono questo percorso sono state
quattro. La prima è la legge 833, con l’istituzione del Servizio
Sanitario Nazionale e la creazione delle Unità Sanitarie Locali. Il
secondo è il D.Lgs.
n. 502/1992
che aveva avviato la regionalizzazione della Sanità istituendo le
Aziende Sanitarie Locali e Ospedaliere e, per rispondere alla
crescente pressione finanziaria, introdusse «una concezione di
assistenza pubblica in cui la spesa sociale e sanitaria deve essere
proporzionata alla effettiva realizzazione delle entrate e non
può più rapportarsi unicamente alla entità dei bisogni»
.
Il terzo passaggio è stato il Decreto Legislativo n. 229/1999
(anche noto come riforma Ter) che confermava e rafforzava
l’evoluzione in senso aziendale e regionalizzato e istituendo i
fondi integrativi sanitari per le prestazioni che superano i livelli
di assistenza garantiti dal SSN. Infine, con la riforma del Titolo V,
Legge
Costituzionale n. 3/2001, la tutela della salute divenne materia di
legislazione
concorrente Stato-Regioni:
lo Stato determina i Livelli essenziali di assistenza (LEA); Le
Regioni hanno competenza esclusiva nella regolamentazione e
organizzazione dei servizi sanitari nel finanziamento delle Aziende
Sanitarie.
In
questo ambito il successivo succedersi di interventi di finanza
pubblica hanno posto in evidenza il dato che la larghissima parte dei
bilanci delle Regioni è finito con l'essere destinato a finanziare
la crescente aspettativa di prestazioni da parte dei cittadini
attraverso i singoli servizi sanitari approntati appunto proprio
dalle Regioni. La prima riflessione da compiere, in questo senso,
riguarda quindi il quadro generale dei rapporti tra lo Stato e le
regioni nel settore del governo della sanità: rapporto in perenne
fibrillazione, ben in precedenza alla situazione di questi mesi,
soprattutto allo scopo di mettere sotto controllo la spesa pubblica.
Così
si è sviluppato il modello di ingresso del privato in Sanità
rappresentato dal cosiddetto "modello lombardo" poi imitato
da altre regioni.
Nel
1997 la Lombardia ha dato una sterzata decisa verso un modello
pensato per facilitare
il più possibile l’entrata dei privati nel Servizio Sanitario
Regionale (Ssr),
prendendo a misura la riforma sanitaria britannica dei primi anni
’90. Il primo effetto di questa riforma è stato la creazione del
“quasi-mercato” della sanità, dove la
Regione presidia e regola il Ssr affidando l’erogazione dei servizi
ad aziende pubbliche e private, poste in concorrenza tra loro.
Il
ruolo della Regione si è quindi trasformato in quello del
“committente, che compra
servizi dai soggetti erogatori pubblici e privati, considerati in
teoria su un piano di parità”. Così, le
strutture pubbliche del sistema sanitario “diventano nella pratica
delle ‘aziende’,
gestite via via in modo sempre più manageriale”, mentre “i
soggetti privati entrano nel quasi-mercato della sanità con
orientamenti profit”.
L’ingresso
del privato nel ‘quasi-mercato’ della sanità ha ridisegnato
radicalmente il modello di erogazione dei servizi. I
gruppi privati, infatti, sono costituiti prevalentemente da ospedali
e così “l’ospedale diventa il fulcro intorno al quale si
immagina di costruire il nuovo sistema. In questo modo si è perso il
bilanciamento tra ospedale e territorio presente nel modello
precedente. Una svolta che ha rappresentato “una
scelta obbligata, data la strategia di privatizzazione del sistema”.
Il
nuovo modello “ospedalo-centrico” ha comportato anche un radicale
cambiamento del sistema delle Asl che “non
erogano più direttamente servizi ai cittadini e ridimensionano le
attività di prevenzione".
Mentre
il territorio restava sguarnito, la sanità privata cresceva e i
risultati in questi giorni drammatici sono sotto gli occhi di tutti.
E’
ovvio che, con le privatizzazioni e rinunciando ad erogare servizi,
lo Stato italiano ha smantellato
lo Stato Sociale.
Nel
quadro dell'aumento complessivo della povertà la risposta dello
Stato,tolto di mezzo appunto lo stato sociale, è stata quella
dell'assistenzialismo.
La
quasi totalità delle risposte di tutti i governi sono state finora
esclusivamente monetarie attraverso i cosiddetti "bonus" o
basate su una riduzione del carico fiscale.
Soluzioni standardizzate per tutti, al posto di interventi di
sostegno mirati in termini di servizi, educazione o prevenzione. Un
esempio su tutti il reddito di cittadinanza, ovvero un aiuto
economico che tampona il problema, ma non lo estirpa alla radice;
vista la distribuzione territoriale della povertà e considerato che
i livelli economici per essere considerati poveri sono differenti a
seconda che si viva al Nord, Centro e Sud e che si abiti in città o
in campagna, prevedere l’erogazione di somme standard sull’intero
territorio nazionale non risolve il problema a chi vive in una città
del Nord, mentre chi vive in un paesino del Sud, otterrebbe un valore
maggiore del livello oltre il quale si è poveri.
Dare
soldi e non servizi e “presa in carico” dei soggetti deboli, non
aiuta a uscire dalla povertà: la alimenta.
Così
il costo dell’assistenza è passato dai 73 miliardi di euro del
2008 ai circa 116 miliardi del 2018, con un aumento strutturale del
deficit pubblico
finanziato dalla fiscalità generale (il che significa non copertura
da contributi) e al netto delle imposte (essendo tutte prestazioni
esentasse).
Dal
2008
al 2018
l’incremento della spesa assistenziale è costato ben 232 miliardi
alle finanze pubbliche, per gran parte fatti in deficit.
Senza
affrontare, in questa sede, il nodo totalmente irrisolto della
fuoriuscita dalla condizione di assistenza alla povertà attraverso
il raccordo con il mondo del lavoro.
Naturalmente
l’inasprirsi della crisi economica dovuto alle vicende
dell’epidemia ha portato una intensificazione del fenomeno di tipo
assistenziale che al tirar dello somme si rivelerà sicuramente
disastroso sia sul piano del deficit sia di quello della struttura
produttiva del Paese, già estremamente fragile e priva di forza nei
settori strategici.
L’esito
del processo di privatizzazione e di chiusura dello Stato Sociale non
avrebbe potuto essere più negativo.